اداره کل تامین اجتماعی استان

مدیریت درمان

باسلام

به منظور صیانت از نیروي کار و پیشگیري از حوادث ناشی از کار و نیل به اهداف تامین اجتماعی و ضرورت توجه به الزامات قانونی موجود از جمله ماده 90 قانون تامین اجتماعی، ماده 92 قانون کار و قانون اصلاح تبصره 2 ماده 76 قانون تامین اجتماعی از سوي کارفرما و عدم ارجاع شغل متناسب با توانائی جسمی و روحی افراد، که در بسیاري از موارد موجب بروز حوادث یا تشدید بیماري بیمه شدگان شده و خسارت هاي جسمی و روحی را براي آنان بدنبال داشته و نیز هزینه هاي بسیاري را به صندوق تأمین اجتماعی تحمیل می نماید، براین اساس به منظور اجراي دقیق ماده مذکور واحدهاي اجرائی مکلفند منبعد به ترتیب ذیل عمل نمایند:

1- ادارات کل و شعب مکلفند از طریق تشکل هاي کارفرمایی، چاپ بروشور، مصاحبه با جراید و صدا و سیماي محلی و ارسال فرم شماره «1» پیوست براي کارفرمایان ضمن آشنایی آنان به وظایف خود، درخصوص عواقب عدم اجراي  صحیح قانون اطلاع رسانی نموده و لیست کلیه مراکز مجاز انجام معاینات پزشکی قبل از به کار گماردن وتغییرات بعدي آن را از دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی استان اخذ و در کلیه واحدهائی اجرائی نصب نمایند.

2- در مواردیکه کارفرمایان نیروي جدیدي را به کارگمارده و نسبت به ارسال لیست بیمه شده اقدام می‌نمایند، واحدهاي اجرایی مکلفند در زمان دریافت لیست، اختصاص شماره 8 رقمی، صدور دفترچه درمانی، ارائه تعهدات

قانونی کوتاه مدت و زمان معرفی افراد به کمیسیون پزشکی نتیجه معاینات قبل از استخدام بیمه شده را از کارفرما مطالبه و ضمن درج در پرونده فنی طبق فرم شماره «2» ضمیمه بخشنامه کتباً رسید و نسخه اي از آن را به کارفرماي مربوطه تحویل نمایند. بدیهی است تحویل نتیجه معاینات بیمه شدگانی که قبلاً در کارگاه شاغل شده نیز به عهده کارفرما بوده و ضرورت ارائه آن به واحدهاي اجرایی بقوت خود باقیست.

3- در مواردیکه بیمه شده طبق نظریه کمیسیونهاي پزشکی موضوع ماده 91 قانون تامین اجتماعی ازکارافتاده کلی

تشخیص داده شده و یا بازماندگان بیمه شدگان فوت شده جهت دریافت مستمري بازماندگان مراجعه می نمایند لازم

است مدارك مربوط به از کارافتادگی کلی و علت فوت توسط واحد امور فنی مستمریها اخذ و بررسی و به جز مصادیق ذکر شده در بند 6 این بخشنامه ، به همراه نتیجه معاینات قبل از استخدام مراتب طی فرم شماره «3» پیوست به مدیریت درمان استان منعکس گردد. در مواردیکه بیمه شده فاقد معاینات اولیه در پرونده فنی باشد مراتب را طی فرم شماره «4» پیوست توسط واحد امور فنی بیمه شدگان از کارفرما استعلام و پاسخ کارفرما به مدارك ارسالی ضمیمه گردد.

4- مدیریت درمان استان موظف است پس از دریافت مدارك از واحده اي اجرائی با اخذ سایر مدارك پزشکی از واحدهاي درمانی که بیمه شده به آنها مراجعه نموده مراتب را از طریق کارشناسان ذیربط بررسی و چنانچه به دلیل عدم توانائی انجام کار بطور کلی و یا عدم تناسب شغل ارجاعی با توانائی جسمی و روحی بیمه شده موجب تشدید بیماري و ازکار افتادگی و یا فوت وي شده باشد مراتب را طی فرم شماره «5» پیوست به واحد اجرائی اعلام نمایند .

مدیریت درمان استان درصورت لزوم می تواند نظریه کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 قانون را در این زمینه اخذ نماید.

5- چنانچه طبق نظر مدیریت درمان استان موضوع از مصادیق ذیل ماده 90 تشخیص داده شده باشد واحدمستمری‌ها مبلغ خسارت را مطابق ماده 50 قانون تامین اجتماعی تعیین و به واحد درآمد حق بیمه اعلام می نماید . واحد درآمد

مراتب را طی فرم شماره «6» به کارفرما ابلاغ و خسارت مربوطه مورد مطالبه قرار می‌گیرد. درصورت عدم  حق بیمه قبول کارفرما و اعتراض به اعلام بدهی، می بایست مراتب از طریق واحد حقوقی اداره کل استان با تعیین کارشناس رسمی دادگستري مرضی الطرفین مورد رسیدگی قرار گرفته و براساس نظریه کارشناسی اقدامات قانونی لازم حسب مورد به عمل آید.

-6  با توجه به اینکه دربرخی موارد علت از کار افتادگی و یا فوت بیمه شده ارتباط مستقیم به عدم انجام معاینات قبل

از استخدام نداشته و یا برخی از بیمه شدگان با توجه به نوع بیمه پردازي آنان فاقد کارفرما و یا رابطه کارگري و کار

فرمائی می باشند، درموارد ذیل نیاز به ارسال پرونده بیمه شدگان به مدیریت درمان نخواهد بود.

- بیمه شدگان صاحبان حرف و مشاغل آزاد، ادامه بیمه به طوراختیاري و رانندگان و سایر بیمه شدگانی که داراي

کارفرماي مجازي می باشند.

- پرونده بیمه شدگانی که کارفرماي مربوطه در اجراي ماده 66 قانون در وقوع حادثه ناشی از کار آنان به طور

صددرصد مقصر شناخته شده است.

- بیمه شدگانی که بواسطه حادثه غیرناشی از کار، ازکار افتاده کلی شده یا فوت می نمایند.

- دریافت کنندگان مقرري بگیران بیمه بیکاري که از کارافتاده کلی شده و یا فوت می نمایند.

- بیمه شدگانی که در اجراي ماده 93 قانون به کمیسیون پزشکی معرفی و در زمان معرفی فاقد کارفرما می باشند.

- بیمه شدگانی که معاینات قبل از بکار گیري آنان توسط کارفرماي مربوطه انجام گرفته و توانائی کلی انجام کار آنان

بدون هیچ گونه قید و شرط تائید شده باشد.

-7 واحدهاي اجرائی می بایست با بررسی پرونده هاي مستمري برقرار شده که تاکنون مختومه نشده و از مصادیق

این بخشنامه می باشد مورد شناسایی و به تدریج به مدیریت درمان ارسال نمایند.

8- پرونده آندسته از بیمه شدگانی که طبق دستورالعمل شماره 11201/2044 مورخ 15/2/82 مورد بررسی قرارگرفته و کارفرماي آنان مقصر شناخته شده و تاکنون خسارت مربوطه وصول نگردیده است در صورت اعتراض کارفرما ، با رعایت مفاد این بخشنامه جهت رسیدگی مجدد به مدیریت درمان استان ارسال گردد.

9- نحوه عملکرد ادارات کل و مدیریت درمان استانها در زمینه اجراي صحیح این بخشنامه به عنوان یکی از ملاك‌هاي ارزشیابی واحدها مدنظر خواهد بود، بدین منظور مدیران کل استانها و مدیریت هاي درمان مکلفند با برگزاري جلسات مشترك ضمن هماهنگی و توجیه پرسنل و تقسیم وظایف واحدهاي ذیربط ترتیبی اتخاذ نمایند تا اقدامات اجرائی در حداقل زمان و به بهترین شکل ممکن صورت پذیرد.

-10 کلیه بخشنامه ها و دستورالعمل هاي مغایر این بخشنامه کن لم یکن می گردد.

-11شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تامین مکلف است نرم افزار مربوطه را در اسرع وقت تهیه و در اختیار

واحدهاي اجرایی قرار دهد.

مسئول حسن اجراي این بخشنامه مدیران کل، مدیریت هاي درمان، معاونین و کارشناسان ذیربط ادارات کل استان و

مدیریت هاي درمان و روسا و کارشناسان واحدهاي اجرائی و درمانی خواهند بود.